Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
雷射微創痔瘡手術諮詢
揮別傳統痔瘡手術,提供舒適度更好,傷口也較小的單日微創痔瘡手術,縮短術後的不適感
我們將為您安排諮詢,評估合適療程,解決痔瘡困擾,
歡迎填寫諮詢表單!
收到您的填寫後,我們會以電話方式與您確認預約時間及日期 ( 所以記得注意電話呦~ )
若未能以電話聯繫到您,我們會以 Email 回傳我們的聯繫方式再跟您確認一次
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
姓名
*
Your answer
性別
*
男性
女性
Required
出生年月日(民國/月/日)
*
Your answer
Email
*
Your answer
連絡電話
*
Your answer
方便聯絡時間
*
早上08:30~12:00
下午14:30~17:20
晚上18:00~20:30
困擾症狀
*
流血
疼痛
搔癢
外觀凸出
上廁所後脫垂
Other:
Required
如何得知診所資訊
*
Facebook
Google
親友介紹
請留下 3 個您想預約現場諮詢的日期
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms